1. [프로그램사업] 배분신청서 표준 양식

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연 번

2016년도 배분신청서(프로그램사업 신청용)

신청 기관 정보	기 관 명		대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)		전화번호
FAX번호
홈페이지		설립년월일	년 월 일
E-mail
주 소	□□□-□□□
기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명		대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)		전화번호
FAX번호
홈페이지		설립년월일	년 월 일
E-mail
주 소	□□□-□□□
운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑨ 기타(법인) ___⑩ 기타(단체) ___⑪ 기타(개인)
사업 기본 정보	사업구분	① 신청사업 ② 기획사업 ③ 지정기탁사업 ④ 긴급지원사업
신청구분	① 1차년(신규)사업 ___② 2차년 사업 ___③ 3차년 사업
사 업 명
사업기간		서비스지역		실인원수		서비스단가	원
사업대상	① 아동/청소년 ② 장애인 ③ 노인 ④ 여성/다문화 ⑤ 지역사회 ⑥ 해외지원
서비스내용	___① 교육/훈련 ___② 기초생활/생계/주거 ___③ 보호/양육/안전 ___④ 심리/정서/상담 ___⑤ 여가/문화/예술 ___⑥ 의료/건강 ___⑦ 인식개선 ___⑧ 편의/차별 ___⑨ 지역사회역량 ___⑩ 취업/자활 ___⑪ 학대/폭력 ___⑫ 자원봉사 ___⑬ 환경개선
예 산	총사업비		신청금액
담당자명		직위		직통전화		FAX
핸드폰
담당자경력	년 개월	E-mail

위와 같이 2016년도 사업을 신청합니다.

2015년    월     일

기관대표자 :               (인)

사회복지공동모금회장 귀하

사업개요
※ 필히 1Page로 작성
기 관 명 (신청기관명)
사 업 명
사업기간						서비스 지역
서비스대상						실인원수
서비스 단가	원 (산출식 = 총사업비 ÷ 실인원)					투입인력				명
사업목적
성과목표	ⓛ ② ③
주요 사업 내용 요약 (프로그램명 및 주요 시행내용) ※성과목표별 주요 프로그램 1개씩 기재	세부 프로그램명	주요내용
예 산	총사업비	원		신청금액				원
신청금액의 세부내역	인건비	원	사업비		원		관리 운영비		원
		%			%				%

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

ⓛ 주요사업 내용

② 지역사회 조직 활동 내역

4) 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2014년(결산)	2015년(예산)		2014년(결산)	2015년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기타수입				기타지출

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간, 현재까지)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2015
2014
2013

6) 신청 사업과 유사/동일 사업 수행경험(최근 3년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2015
2014
2013

※ 모금회 배분사업의 평가결과는 기입하지 않음

7) 이사회/운영위원회 명단

순번	성 명	소속기관․단체/직위	비 고
1
2
::

8) 신청기관 약도

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인이 동일한 경우 작성하지 않음)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성 명	소속기관․단체/직위	비 고
1
2
::

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명 :

2. 사업의 필요성

1) 대상자 욕구 및 문제점

2) 지역 환경적 특성

3) 경험적 근거

4) 본 사업과 관련된 지역 복지자원 현황

3. 서비스 지역, 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 대상 선정기준 및 방법(과정):

4) 실인원수

대상구분	서비스대상자 산출근거	단위수(명)
① 일반대상
② 위기대상
③ 표적대상
④ 실인원수

4. 사업 목적 및 목표

목 적	산출목표	성과목표

5. 사업내용

1) 세부사업내용

성과목표	프로그램명	활동 (수행방법)	시행 시기	수행 인력	참여 인원	시행 횟수 시간

2) 목표에 대한 평가방법

성과목표	목표에 대한 평가방법
	성과지표	자료원	자료수집방법	자료수집시기

3) 담당인력 구성

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증 (신청사업 관련)

4) 사업 진행 일정

기간 내용	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월

5) 홍보 계획

대상	홍보방법 및 횟수	활용매체	비 고
지역사회주민
타 복지기관
지방자치단체

※ 사업 관련 홍보 및 제작에 관련하여 사회복지공동모금회의 배분사업임을 반드시 명시하여야 함[사회복지공동모금회법 제20조의3, 제35조].

제20조의3(배분자의 표시) 모금회는 공동모금재원을 배분하는 경우 모금회가 배분하는 것임을 표시하여야 한다.

제35조(벌칙) ③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

4. 제20조의3을 위반하여 모금회가 배분하는 것임을 표시하지 아니하고 공동모금재원을 배분한 자

6) 지역자원 활용 계획

자원명	활용계획	비고

6. 예산계획

(단위 : 원)

관	사업비
항	공동모금회 “oooooo" 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

※ 사업에 직접 투입되는 비용만 예산계획에 기입

7. 향후운영계획